Šiuolaikinę odos navikų diagnostiką galima įsivaizduoti kaip piramidę, kurios pagrindas – klinikinė diagnostika, papildoma instrumentiniais tyrimais (odos paviršiaus mikroskopija, dermoskopija, konfokaline mikroskopija, spektroskopiniais bei ultragarsiniais tyrimais), o piramidės viršūnė – „auksinis” odos navikų diagnostikos standartas – morfologiniai tyrimai.
1 schema. Odos navikų diagnostikos schema
Morfologiniais tyrimais patikrinamos kliniškai ir instrumentiniais tyrimais pagrįstos diagnozės, galima nustatyti odos navikų vizualinės diagnostikos ar instrumentinių tyrimų diagnostinį jautrumą, specifiškumą ir tikslumą.
Klinikinė diagnostika – pirmasis, plačiausiai naudojamas ir vienas iš svarbiausių odos navikų diagnostikos etapų. Pabrėžtina, jog šio metodo vieninteliai instrumentai – žmogaus pirštai ir akys, todėl klinikinė diagnostika prieinama ne tik gydytojui, bet ir pacientui. Odos navikus skirstome į gerybinius ir piktybinius. Klinikinės diagnostikos tikslas – ankstyva odos piktybinių navikų diagnostika. Odos vėžys – trys tarpusavyje besiskiriantys susirgimai: melanoma, bazalioma ir plokščialąstelinis vėžys, todėl ir klinikinė šių navikų diagnostika turi savitumų.
MELANOMOS KLINIKINĖS DIAGNOSTIKOS PAGRINDAI
Pasaulyje plačiausiai paplitusi Amerikos Vėžio Draugijos (angl. American Cancer Society) pasiūlyta melanomos klinikinės diagnostikos sistema, dar vadinama ABCD kriterijų sistema. Šios diagnostinės sistemos esmė – ankstyvai melanomai būdingų simptomų akcentavimas. Remiantis ABCD kriterijų sistema analizuojami ir naujai atsiradę, tiek ir jau esantys ar besikeičiantys apgamai. Pirmieji trys kriterijai A, B ir C yra būdingi pradiniam (radialiniam) melanomos augimo etapui. Kriterijus A (angl. Asymmetry) – nurodo, jog apgamas palaipsniui didėja ir tampa asimetrišku vienoje ar dviejose ašyse , kriterijus B (angl. Border) – atkreipia dėmesį į pavojingus naviko kontūro nelygumus, o kriterijus C (angl. Colour) pabrėžia bet kokius spalvos pasikeitimus ar naviko spalvų daugybiškumą. Kriterijus D (angl. Diameter) – tai naviko diametras: jei jis nesiekia 6 mm, melanoma dažniausiai nebūna giliai peraugusi odos, galima prognozuoti, jog pacientas pasveiks.
2 pav. Melanoma (Breslow 1,1 mm)
A – baltai pažymėtos vertikali ir horizontali koordinatės, naviko asimetrijai abiejose ašyse išryškinti
B – žaliai pažymėtas nelygus naviko kontūras
C – spalvų daugybiškumas (žymėjimas žvaigždute)
D – navikas yra 2-jų centimetrų skersmens
ABCD kriterijų sistema buvo kritikuota dėl vienpusiškumo – t.y., akcentuojami tik ankstyvai melanomai būdingi simptomai, ignoruojant mazginę (vėlyvą) melanomą, todėl ABCD kriterijų sistema buvo papildyta kriterijumi E (angl. Elevation) – piktybinis navikas, lyginant su aplinkine oda, gali būti iškilus, tačiau tai ne tik mazginiam melanomos augimo etapui, bet ir daugumai gerybinių (dermalinių ar mišrių) apgamų būdingas simptomas. Pastarasis papildymas nėra reikšmingas: naudojantis išplėstine sistema galima diagnozuoti daugiau melanomų, tačiau klinikinei praktikai ypač svarbi yra ankstyva melanomos diagnostika, todėl svarbiausiais yra laikytini ABCD kriterijai. 1993 m. ABCD kriterijų sistema papildyta labai reikšmingu apgamo didėjimo arba E (angl. Enlarging) kriterijumi. Pastebėta, jog daugumai ankstyvos melanomos atvejų bendra buvo sparti apgamo evoliucija, todėl nuo 1999 m. kriterijų E pasiūlyta pervadinti į evoliucinių pasikeitimų (angl. Evolutionary change) kriterijų, tai yra paskutinė šio kriterijaus pavadinimo redakcija.
Ankstyvos melanomos klinikinei diagnostikai reikšmingas yra ir „bjauriojo ančiuko“ simptomas. „Bjaurusis ančiukas“ – tai ryškiai nuo aplinkinių besiskiriantis apgamas. Siekiant įtraukti šį kriterijų į ABCDE sistemą, pasiūlyta jo pavadinimą pakeisti į „įtartinai atrodančio“ (angl. Funny looking) ir laikyti jį kriterijumi F. Per pastaruosius du dešimtmečius ABCD sistema buvo papildyta ankstyvai melanomos diagnostikai reikšmingais požymiais ir šiuo metu išplėsta iki ABCDEF kriterijų sistemos.
ABCD kriterijų evoliucija
| Kriterijai | Literatūra |
| ABCD | Friedman RM, Rigel DS, Kopf AW. Early detection of malignant melanoma. The role of physician examination and self-examination of the skin. Ca 1985, 35: 130–51 |
| ABCDE (angl.Elevation) – apgamas kaip papulė: nėra lygus su odos paviršiumi | Fitzpatrick TB, Rhodes AR, Sober AJ et al. Primary malignant melanoma of the skin: the call for action to identify patients at risk; to discover precursor lesions; to detect early melanomas. Pigment Cell 9: 110–7 |
| ABCDE (ang.Enlarging) – apgamo didėjimas | Rigel DS, Friedman RJ. The rationale of the ABCD‘s of early melanoma. J AM Acad Dermatol 29(6): 1060–1, 1993 |
| ABCDE (angl.Evolutionary change) – apgamo evoliucinio keitimosi kriterijus | Hazen BP, Bhatia AC, Zaim T, Brodell RT. The clinical diagnosis of early malignant melanoma: expansion of the ABCD criteria to improve diagnostic sensitivity. Dermatology Online Journal 5(2): 3, 1999 |
|
ABCDEF (angl. Ugly duckling= Funny looking) –apgamo, kaip „bjauriojo ančiuko“ ir „įtartinai atrodančio“ simptomai |
Hazen BP, Bhatia AC, Zaim T, Brodell RT. The clinical diagnosis of early malignant melanoma: expansion of the ABCD criteria to improve diagnostic sensitivity. Dermatology Online Journal 5(2): 3, 1999 |
Kartu su melanomos klinikinės diagnostikos ABCD kriterijų sistema, Jungtinėje Karalystėje pasirodė alternatyvi „Septynių kriterijų“ sistema [1]. Šios sistemos tikslas – padėti bendros praktikos gydytojams atskirti melanomą nuo apgamų. Manyta, jog suradus tris ir daugiau kriterijų, pacientui galima įtarti melanomą. Lyginant abi sistemas, galima konstatuoti, jog „Septynių kriterijų“ sistema labai primena ABCD sistemą, tačiau be ankstyvai melanomai būdingos simptomatikos (2, 3, 4 ir 5 kriterijai) akcentuojami ir vėlai diagnozuotiems navikams būdingi simptomai(1, 6 ir 7 kriterijai).
Septynių kriterijų sistema
|
Kriterijus |
|
| 1. | Jutimo sutrikimas ar niežėjimas |
| 2. | Naviko diametras < 1 cm |
| 3. | Naviko didėjimas |
| 4. | Netaisyklingas naviko kontūras |
| 5. | Netaisyklingas pigmento pasiskirstymas (kelios naviko spalvos) |
| 6. | Aplinkinės odos uždegimas |
| 7. | Šašas, kraujavimas ar šlapiavimas |
Septynių kriterijų sistema buvo patobulinta ir literatūroje jai prigijo Glasgow sistemos pavadinimas [2]. Pastaroji sistema yra neabejotinai pranašesnė už prototipą: diagnostiniai požymiai suklasifkuoti pagal svarbą,išskiriant didžiuosius ir mažuosius kriterijus bei patobulintas diagnostinio rezultato vertinimas. Suradus vieną ir daugiau didžiųjų kriterijų ar keturis mažuosius, pacientui reikalingas skubus diagnozės patikslinimas, o jei be didžiųjų, dar aptinkami ir keli mažieji simptomai, tokiu atveju, melanomos galimybė yra labai didelė.
“Glasgow” melanomos klinikinės diagnostikos sistema
| Didieji Kriterijai | Mažieji kriterijai |
| Naviko didėjimas | Uždegimas |
| Netaisyklingas naviko kontūras | Šašas |
| Netaisyklingas pigmento pasiskirstymas (kelios naviko spalvos) | Kraujavimas |
| Jutimo sutrikimas | |
| Naviko diametras: < 7 mm |
Nesvarbu, kurią diagnostinę ABCDEF ar Glasgow sistemą pasirinktume, literatūroje rekomenduojamas tam tikras melanomos vizualinės diagnostikos eiliškumas [3]. Pirmiausia apžiūrima visa paciento oda ir atrenkami didžiausią įtarimą keliantys apgamai, toliau kiekvienas iš jų vertinamas pagal anksčiau minėtus diagnostinius kriterijus ir galiausiai suformuluojama diagnozė.
BAZALIOMOS KLINIKINĖS DIAGNOSTIKOS PAGRINDAI
Bazalioma – dažniausiai pasitaikantis žmogaus piktybinis navikas. Šie navikai progresuoja lėtai, plinta vietiškai ir metastazuoja labai retai – 0,0028% [4], kitais duomenimis 1 iš 10 000 pacientų. Paminėsime kliniškai išskiriamas bazaliomos formas.
MAZGINĖ BAZALIOMA „ULCUS RODENS“
Dažniausia ši forma, sudaranti iki 60% pirminės bazaliomos atvejų, progresuoja lėtai, primena „mėnulio kraterį“ ar aiškių ribų išopėjusį, rausvą ar raudoną, permatomais kraštais mazgą su daugybinėmis teleangiektazijomis, melanino sankaupomis, todėl mazgų spalva gali varijuoti nuo rusvos iki juodos, juodai pilkos ir priminti melanomą. Mazgui didėjant, jis išopėja, odoje plečiasi horizontaliai ir vertikaliai.
CISTINĖ BAZALIOMA
Dažniausiai primena mazginę bazaliomą, tačiau gali būti skaidri ar melsvai pilka. Pradūrus cistą, išsiskiria skaidrus skystis [5, 6].
PAVIRŠINĖ (MULTICENTRINĖ) BAZALIOMA
Dažniausiai lokalizuojasi kamieno (krūtinės, pilvo, nugaros) ir galūnių odoje. Būdingas daugybiškumas. Tai rausva, kartais šiek tiek iškiliais kraštais, vietomis pleiskanojanti dėmė su atro?ja ir hipo- ar hiperpigmentacija. Navikas iš pradžių plinta horizontaliai, laikui bėgant gali virsti invaziniu, kuriam būdingas audinių sukietėjimas, išopėjimas, pradeda formuotis mazgas
Būdingas bruožas – subklinikinis lateralinis plitimas, naviko salelės aptinkamos ir plaukų svogūnėliuose, todėl po gydymo pacientai turi būti atidžiai stebimi dėl galimų recidyvų.
5pav. Paviršiumi plintanti bazalioma Mazginė bazalioma
MORPHEA BAZALIOMA
Kliniškai primena „dramblio kaulo“ spalvos neaiškiais kraštais dėmę. Palpuojant odos neįmanoma suimti į raukšlę. Būdingas lateralinis plitimas.
SKLEROZUOJANTI BAZALIOMA (AGRESYVI INFILTRACINĖARMIKRONODULINĖ)
Sudaro iki 20% pirminės bazaliomos atvejų. Tai kieta, plokščia ar kiek iškili, neaiškiomis ribomis dėmė ar opa, primenanti „morphea“ bazaliomą. Būdingas subklinikinis plitimas, dažni recidyvai.
7 pav. Sklerozuojanti bazalioma
8 pav. Sklerozuojanti bazalioma
Dažniausiai pasitaikančias bazaliomų formas daugeliu atvejų nesunkiai galime atskirti kliniškai, tai svarbu pasirenkant gydymo metodą ir įvertinant paciento prognozę.
PLOKŠČIALĄSTELINIO ODOS VĖŽIO KLINIKINĖS DIAGNOSTIKOS PAGRINDAI
Plokščialąstelinis odos vėžys sudaro 10–20% piktybinių odos navikų. Skirtingai nei bazalioma, metastazuoja dažnai – pirminiai navikai apie 5,2%, recidyvai iki 30,3% atvejų [7]. Dažniausiai plokščialąstelinis odos vėžys plinta galvos-kaklo odoje – apie 70% ir 15% rankų dorzalinių paviršių odoje.
Susirgimo pradžiai yra būdingas rausvas, šiurkštus, pleiskanotas naviko paviršius ir greitas augimas į plotį bei gylį, skausmas, aplinkinės odos sustandėjimas, vėlesnėse stadijose susiformuojant mazgui ar lėtinėi opai.
PLOKŠČIALĄSTELINIS ODOS VĖŽYS AKTININĖS KERATOZĖS FONE
Plokščialąstelinis odos vėžys neretai atsiranda daugybinių aktininės keratozės židinių fone, transformacijos rodikliams svyruojant tarp 0,1%–13% [8, 9, 10].
9 pav. Plokščialąstelinis odos vėžys
MAZGINIS, IŠOPĖJĘS NAVIKAS
Būdingas vėlesnėms ligos stadijoms. Kietas, riboto paslankumo, skausmingas mazgas.
10 pav. Mazginis, išopėjęs plokščialąstelinis odos vėžys
KERATOAKANTOMA
Keratoakantoma vertintina kaip odos plokščialąstelinio vėžio atmaina. Iki šiol neaišku, ar tai spontaniškai regresuojantis piktybinis navikas, ar pirminis piktybinis navikas.
BOWEN‘O LIGA
Odos plokščialąstelinis vėžys, plintantis epidemyje, morfologiškai tai – „carcinoma in situ“. Kliniškai rausva, pleiskanojanti, neretai šlapiuojančiu paviršiumi dėmė.
VERUKOZINĖ KARCINOMA
Primena kalafiorą,geraidiferencijuota,metastazuoja retai.
MARJOLIN‘O OPA
Plokščialąstelinis odos vėžys, išsivystantis lėtinių, uždegiminių pakitimų fone ar nudegiminiuose randuose. Latentinis periodas gali siekti 20–30 metų.
Bazalioma ir plokščialąstelinis odos vėžys pasižymi klinikinių formų gausa, tačiau ankstyvoms susirgimų stadijoms yra būdinga paraudusi, pleiskanojanti odos dėmė. Laikui bėgant šios dėmės neišnyksta, atsiranda įvairaus dydžio išopėjimai, formuojasi mazgai.
- Jei aprašyti pakitimai savaime neišnyksta per 2–3 mėnesius, būtina konsultacija, instrumentiniai tyrimai ir odos naviko biopsija.
LITERATŪRA
1. McKie RM. Malignant melanoma: a guide to early diagnosis. Edinburgh: Pillans and Wilson, 1989: 28–43
2. McKie RM. Malignant melanoma: a quide to early diagnosis. Glasgow, 1989
3. Perednia D., Gaines J., Rossum. A variability in physician assessment of lesions in cutaneous images and it’s implications for skin-screening and computer-aided diagnosis. Archives ofDermatology 1992; 128, pp. 357–64
4. Conway H, Hugo NE. Metastatic basal cell carcinoma. Am J Surg 1965; 110: 620–624
5. Scwartz RA, Hansen RC, Maize JC. The blue-gray cystic basal cell epithelioma. J Am Acad Dermatol 1980 Feb; 2(2): 155–60
6. Buckel TBH, Helm KF, Ioffreda MD.Cystic basal cell carcinoma or hidrocystoma?:The use of excisional biopsy in a histopathologically chalenging case. Am J Dermopath 2004 26(1): 67–69
7. Rigel DS, Friedman R J, Dzubow LM et al. Cancer of the skin. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005: 103
8. Graham JH. Selected precancerous skin and mucocutaneous lesions, in Neoplasms of skin and malignant melanoma. Chicago: Yearbooks: 1976: 69
9. Dodson JM, DeSpain J, Hewett JE, Clark DP (1991) Malignanat potential of actinic keratoses and the controversy over treatment: a patient – oriented perspective. Arch Dermatol 127: 1029–1031
10. Marks R, Rennie G, Selwood TS (1988) Malignant transformation of solar keratoses to squamous cell carcinoma in the skin: a prospective study. Lancet 1: 795–97
